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Su Nombre:
Nombre del Negocio:
Direccion del Negocio:
Ciudad:
Estado: (Debe ser de la Florida)
Codigo Postal:
Correo Electronico(REQUIREDO):
Confirme su Correo Electonico:
Telefono:
Fax (optional):
Años en el negocio:
Tipo de Negocio: Corporacion
Asociación
Individual
Other

 


Total numero de Empleados
(Incluidos Propietarios / Socios y Oficiales) de la compañia)
 
Empleados a tiempo Completo
 
Empleados a tiempo Parcial
 
Número de placas de distribuidor
 
Lista de Reclamaciones & Cantidades pagadas
Durante los últimos 5 años
(Si no, escriba NINGUNA)
 
Tipo de Lote :
Lote Abierto Edificio
 
Address Locations
Localizacion #1:
Localizacion #2 (Si Aplica)
Localizacion #3:(Si Aplica)
 


 
Conductor y/o Informacion del Empleado:
 
(Los conductores deben tener licencia de conducir válida)
Nombre Conduc #1 Licencia:
 
Nombre Conduc #2 Licencia:
 
Nombre Conduc #3 Licencia:
 
Nombre Conduc #4 Licencia:
 
Nombre Conduc #5 Licencia:
   
(Coticazion Sugeta a la Limpieza del registro del Motor del vehicle)
 


 
Información de suscripción:
 
Describa con DETAILLE,
Su Operaciones de Negocios:
 
Posesión & datos de nómina:
Escriba la nómina anual del empleado (Si no, Escriba $0): $ Cantidad de
Empleados:
 
Localizacion & Informacion de las Ventas:
Ingresos anual bruto procedentes de esta operación : $ Pies cuadrados de oficina o ubicación de la empresa:
 
Tipo de construcción (albañilería, hormigón, etc.): Número de Pisos:
 
"¿Existen otras empresas/residencias en este edificio (describir)?: Describir las características de seguridad (alarma, rociadores, protección contra incendios etc):
 
Cobertura deseada: (Por favor, marque uno)
Tipo de polítiza que me interesa:
Forulario de Reclamo
Formulario de Ocurrencia

Límites de cobertura de responsabilidad que me interesa:
$30,000
$50,000
$100,000
$300,000
$1 Million

Límite de los daños físicos necesarios:
(Importe total de "propiedad" vehículo de gran cobertura)
Localizacion #1:
Localizacion #2
(Si Aplica)
Localizacion #3:
(Si Aplica)
 
Límite de cobertura necesario de mantenimiento de Garaje:
(Importe total de "no de propiedad" vehículo que quedan en su poder.)
$
NOTA: No se preocupe si usted no está exactamente seguro de cobertura de tipo ... vamos a sugerir la mejor cobertura para usted - sólo tratan de decirnos lo que está buscando! (Si necesitamos más información. Le haremos saber.)
 
 
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