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Telf : 305-643-2333
Fax: 305-541-0608

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Codigo Postal
Correo Electronico(REQUIREDO)
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Telefono:
Fax (opcional):
 
Estado Civil:
Soltero Casado
Posee Casa Propia?
Si No
 
Su Bote esta Asegurado?
(Si es, que compañia, y # de años continuos. Si no, Escriba N/C)
 
Is un bote Co-Poseido?
(Si es, Escriba el nombre de todos los dueños)


INFORMACION OPERADOR #1
Nombre: Fecha de Nacimiento :
Sexo (M/F): Años con licencia de U.S.
Ocupacion: # de Licencias de Conducir
Sea específico si los accidentes; Son con avería; o No no son conavería; (las compañias requieren la prueba en los accidentes con no avería); También, sea específico en cuanto a el TIPO de violaciones, y FECHAS apróximas de cada uno en los campos abajo:
Numero & Tipo de Accidentes en los 3 años: Numero & Tipo de violacion menor en los ultimos 3 años:
Numero & Tipo de Violacion MAYOR en los Ultimos 3 años: Numero de Años
de Experiencias con Botes:


INFORMACION OPERADOR #2 (Si se precisa)
Nombre: Fecha de Nacimiento:
Sexo: Años con licencia de U.S.
Ocupacion:

# de Licencias de Conducir

Sea específico si los accidentes; Son con avería; o No no son conavería; (las compañias requieren la prueba en los accidentes con no avería); También, sea específico en cuanto a el TIPO de violaciones, y FECHAS apróximas de cada uno en los campos abajo:
Numero & Tipo de Accidentes en los 3 años: Numero & Tipo de violacion menor en los ultimos 3 años:
Numero & Tipo de Violacion MAYOR en los Ultimos 3 años: Numero de Años
de Experiencias con Botes:


INFORMACION DEL BOTE & SU SEGURO
Años del Bote: Marca & Modelo
(sea especifico):
Numero de ID del Casco: Nombrte del Bote/Yate:
Fecha de Compra: Registro del Condado
Tamaño del Bote: Tipo de Casco
(Madera, Metal,
fibra de Vidreo, etc):
Tipo de Bote Potencia
Vela
Multi Casco
Barco con Casa
Crusero Cabina
Pesca
Carrera
Comercial
Yate
Uso Bote/Yate: Personal/Privado Carrera
Alquiler
Alquiler con Capitan
INFORMACION DE MOTOR
# de Motores Año del Motor
Velocidad Max.
(en MPH):
Valor del Mercado: $
Motod #1 Serie # Motor #2 Seriel #
 
Motor Marca/Modelo: Tipo de Motor:
(Inboard, I/O, Jet)
 
Potencia en Caballos de Fuerza: Tipo de Combustible:
(Gas, Diesel, etc.)
tanbque de Combustible Metal
Fibra - Vidrio
Generador Auxiliar Diesel
Gas
 
Covertura de Acoplamiento.
Necesario?
Si No Yr./Marce/Modelo
del Acoplamiento:
 
Trailer Value: $ Address where boat moored or stored?
 INFORMACION DEL EQUIPAMIENTO DE NAVEGACION Y SALVAMENTO

Extinquidor de Fuego
Alarrma de Motor
Detector de Humo

Radio VHF
Radar
Navegacion por Satelite

RDF
GPS
Detector  
de profundidad

Alarma de Robo
Piloto Automatico
Compas
Describe waters
boat taken on?
Describa el uso general del Barco?
(pesca, esqui, etc.)


COVERTURAS DEL BARCO:
Limites de
Coverturas:
$15/30 BI / 10 PD $25/50 BI / 15 PD
$50/100 BI / 25 PD $100/300 BI / 50 PD
$250/500 BI / 100 PD
 
Covertura del Casco: NO Covertura $250 Deduccible
$500 Deducible $1000 Deducible
 
Covertura medica Esqui de Aqua? Si No  Sin Seguro de Covertura de Motorista? Si No
 
Comentarios
(Descripcion adicional del Chofer,
Covertura Especial, etc.)


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