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Telf : 305-643-2333
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Telefono:
Fax (opcional):
 
Estado Civil:
Soltero Casado
Eres propietario de una casa?
Si No
 
¿Actualmente Asegurado?
(Si es, cual compañia, y el # de años
continua. Si no, Escriba N/C)


INFORMACION DEL CONDUCTOR #1
Nombre: Fecha de Nacimiento:
Sexo (M/F): # Años en U.S.
con Licencia:
Sea específico para saber si de la culpabilidad o no de sus accidentes - (los transportistas exigen la prueba de no-culpa en los accidentes); también, sea específico en cuanto al tipo de violaciónes y fechas aproximadas de cada uno, en los campos siguientes:
Número de accidentes últimos 3 años: Número de violaciónes MENOR últimos 3 años:
Número de violaciónes MAYOR últimos 3 años: Distancia recorrida
Todos los dias:
El condurtor necesita
un SR22?
Yes No Si Necesita un SR22, Escriba Accidente
(# Tique)


INFORMACION DEL CONDUCTOR #2 (Si no, dejar en blanco)
Nombre: Fecha de Nacimiento:
Sexo: (F/M) # Años en U.S.
Con Licencia:
Sea específico para saber si de la culpabilidad o no de sus accidentes - (los transportistas exigen la prueba de no-culpa en los accidentes); también, sea específico en cuanto al tipo de violaciónes y fechas aproximadas de cada uno, en los campos siguientes:
Número de accidentes últimos 3 años: Número de violaciónes MENOR últimos 3 años:
Número de violaciónes MAYOR últimos 3 años: Distancia recorrida
todos los dias:
El condurtor necesita
un SR22?
Si No Si Necesita un SR22, Escriba Accidente
(# Tique)
Si son más de 2 conductores, Escriba su Nombre, Fecha de Nacimianto y Registro Historico de Conduccion aquí:


INFORMACION VEHICULO #1
(Si No es propirtario, escriba NON-OWNER dentro del recuadro AÑO)
Año del Vehiculo: Marca & Modelo:
Identificacion del Vehiculo# (Sea Preciso)
Millage en el Año: Usado en Negocios?
(Explique, Si es):
COVERTURA VEHICULO #1 :
Seleccionar Limites de Responsabilidad
 
Seleccione Deducible "Contra el robo": (Opcional)
 
Seleccione Deducible "Contra choque": (Opcional)
 
Cobertura de
automovilistas sin seguro?
Si No
 
Covertura de Alquiler de coches
y Remolque?
Si No
 
Civertura Medica
y/o PIP?
Si NO
 
 
INFORMACION VEHICULO #2(Si se precisa)
Año del vehicule: Marca & Modelo:
Identificacio del Vehiculo# (Para Tasacion):
Millage Anual: Usedo en Negocios?
(Explique, Si es ):
COVERTURA VEHICLE #2 :
Seleccionar Limites de Responsabilidad *El limite de Responsabilidad Civil debe Coresponder con el Vehiculo #1
 
Seleccione Deducible "Contra el robo": (Opcional)
 
Seleccione Deducible "Contra choque": (Opcional)
 
Cobertura de automovilistas
sin seguro?
Si No
 
Covertura de Alquiler de coches y Remolque Si No
 
Civertura Medica
y/o PIP?
Si No
 
Commentarios:
(Escriba Informacion Adiciona sobre el Chofer , carro, etc. aqui)
Escriba: Si hay mas de 2 Vehiculos o Choferes, Escriba informacion sobre el Año del los Vehiculos, Marcas, Modelos, Años de conduccion de los choferes y Registros:


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